本作故事圍繞一場神祕的沉睡瘟疫展開。當城市陷入沉睡，夢魘亦隨之甦醒。玩家將化身殯葬師之女 Violet，行走於夢境與現實的邊界之間，嘗試喚醒整座城市。她需要穿越夢境、封印裂隙，並在一步步侵蝕自我的選擇中前行，甚至成為連夢魘都會畏懼的存在。
根據官方公開內容，Violet 自幼在屍體之間長大，既被生者畏懼，也長期遭父親忽視。她唯一的溫暖，來自與摯友共享的夢境世界。然而，一場突如其來的沉睡瘟疫奪走她的一切，迫使她踏入無人敢接近的危險領域。
遊戲舞台為名為 Radwan 的哥德式城市。玩家可攀上屋頂、沿牆滑行、深入地下區域探索這座逐步被瘟疫吞噬的城市。從工人階級聚居的郊區，到帶有柴油龐克風格的工業區，不同地區都以各自方式承受苦難，而部分居民更願意不惜一切代價，只為維持清醒。
系統方面，《Koshmar: The Last Reverie》設有動態理性系統，Violet 的變化將隨玩家的行動與決策而改變。玩家亦可自訂她的服裝與提燈外觀，呈現角色一步步轉變的狀態。官方表示，最終選擇掌握在玩家手中，Violet 究竟會成為夢魘女王，還是迷失於幻覺中的瓷娃娃，將由玩家決定。
戰鬥部分方面，玩家可選擇精通夢境或夢魘能力，透過不同技能樹建立自己的戰鬥風格，迎戰多樣化敵人。每種敵人都需要不同策略應對，而遊戲亦加入動態難度設計，會按照玩家實力進行調整。
此外，城市各處還散佈著夢魘裂隙，這些裂隙是通往 Radwan 沉睡者夢境的入口。玩家需要進入其中，面對潛伏的存在並封印裂隙，藉此喚醒沉睡者。每次成功封印後都可獲得獎勵，用作製作物品，為下一次挑戰作好準備。官方亦提到，部分裂隙將採用程式生成方式，令每次深入個人夢魘的體驗都各不相同。
隨著調查深入，玩家亦將逐步揭開這場瘟疫背後隱藏的真相。官方指出，這場災厄背後潛伏的，或許並不只是單純的夢魘，而是更為陰險的存在。
